SİSTEMİK LUPUS ERİTEMATOZUS

SLE hücre ve doku proteinlerine karşı otoantikor üretimi sonucu gelişen köpek ve kedilerde idiopatik, multisistemik otoimmün bir hastalıktır.  Hastaların ortalama %30’unda deri ve/veya oral boşluk etkilenir.

ETİYOLOJİ

Multifaktöriyeldir. Genetik duyarlılık, immünolojik faktörler, ilaçlar, hormonlar  ve ultraviyole ışıkların etiyolojide önemli olduğu  düşünülmektedir. Son yıllarda SLE’nin etiyolojisinde viral ajanlarında rolünün olduğu düşünülmektedir. Özellikle C-tip RNA virıslar gibi enfeksiyöz ajanların başlatıcı özellikte olduğu kabul edilir. DNA, RNA, Gamaglobulin, eritrosit, trombosit, lökosit, koagulasyon faktörleri ve fosfolipidlere karşı antikor oluşur. Köpeklerde sıklıkla görülmesine karşılık kedi ve atlarda ender görülür. Yaş ve cinsiyet predispozisyonu yoktur. Irklarda ise;  Collie, Shetland  çoban  köpekleri Beagle, Poodle Irish setter ve  Alman çoban köpeklerinde, Siyam, Persian ve Himalayan kedilerde predispozisyon  vardır.

PATOGENEZ

İmmünoregülatör bir bozukluk sonrasında organa özgü olmayan nükleer ve sitoplazmik antijenlere ve organa özgü olan antijenlere karşı otoantikor oluşturur. Oluşan immun kompleksler glomerular bazal membranda, sinoviyal membranda, deride ve kan damarlarında birikir. Doku hasarı; immün komplekslere bağlı komplement aktivasyonu, enflamatuar hücrelerin infiltrasyonu ve otoantikorların membrana bağlı antijenlere karşı direk sitotoksik etkisi sonucu ortaya çıkar.  Damarların bazal membranlarında immun komplex toplanır ve tip 3 hipersensivitesi gelişir. İnsan ve köpeklerde sitoplazma bileşenlerine karşı antikorların varlığı ortaya konmuştur. Epidermal bazal hücrelerdeki antijenlere karşı oluşan antikorlar deri lezyonlarını meydana getirirken, B hücreleri diğer vücut dokularına karşı otoantikorları üretir.  SLE olan köpeklerde kanda supresör sitotoksik T lenfosit sayıları azalmıştır. Bu supresör aktivitedeki azalma lenfositleri tarafından kontrol edilemeyen otoantikor üretimine neden olabilir. 

ETKİLENEN SİSTEMLER

-Kas ve iskelet sistemi ; immün kompleksler sinoviyal membranda toplanır.

-Deri ; immün kompleksler deride toplanır.

-Renal /ürolojik; immün komplekler glomerulusta toplanır.

-Kan sistemi / lenfatik; immün sistemde eritrositlere, lökosit ve trombositlere karşı otoantikor oluşumu mevcuttur.

-Diğer organ sistemleri; immün kompleks ve otoantikor oluşumu olabilir.

KLİNİK SEMPTOMLAR

Hastalık akut veya sinsi başlayabilir. Hayvanlarda çeşitli biçimde birbirini izleyen ve birdenbire gelişen dominant semptomlar vardır. Makroskobik deri bulguları Pemfigus vulgaris ve bullöz pemfigoide’ye benzeyen mukokutan ülseratif dematitisten belli bir özelliği olmayan generalize seboreik durumlara kadar değişir. Sekonder bakteriyel pyoderma sık rastlanır. Bazen köpeklerde simetrik pullanma ile insanların sistemik lupusunda görülen klasik malar kızarıklığa benzeyen  burun köprüsünden yanaklara yayılan eritematöz ve alopesik makülopapüler lezyonlar gelişebilir.

Hayvan türlerine göre klinik tablo ;

Köpekte;

Değişik semptomlar gözlenir. Fasiyal dermatitis ve mukokutanöz ülserasyonlar yaygındır. Çogunlukla simetrik, diffuz eritem, erozyon, pustül ve krutlarla birlikte skar alopesi gözlenir. Lezyonlara genellikle yüz, kulak ve distal ekstremitelerde rastlanır. Zaman içinde artıp azalarak seyreden klinik semptomlarda mevcuttur. Bunlar :

-Ateş

-Anoreksi

-Deri lezyonları

-Ayakta yer değiştiren topallama

-Poliartritit nedeniyle eklem şiş ve ağrılı

-Polimyositisle beraber kas zayıflamaları

-Nörolojik semptomlar

-Davranış değişiklikleri

-Letarji

-Anemi

-Trombositepeni

 -Lenfadenopati

-Nötropeni ve lökopeni

-Glomerulonefritisle beraber seyreden proteinüri

-Aritmiler,kalp üfürümleri, perikarditis, myokarditis ve plöritis

-Hepatosplenomegali 

 5.2. Kedi de;

 Baş ve kulaklarda eritematöz, krutlu ve kepekli alopesi gelişir. Mevcut semptomlar ;

-Ateş

-Kilo kaybı

-Oral ülserasyonlar

-Nörolojik semptomlar

-Myopati

-Hemolitik anemi

-Glomerulonefritis

-Poliartrit

TANI

Sistemik lupus köpeklerde serolojik bulguyla desteklenen iki majör veya iki minör bir majör diagnostik semptomla tanınır. 

Majör bulgular ; poliartrit, proteinüri, dermatit, hemolitik anemi, lökopeni, trombositopeni ve polimyosit

Minör bulgular ; sebebi bilinmeyen ateş, oral ülserler, periferal lenfadenopati, plörit, perikardit, myokardit, depresyon ve nöbet

Kedilerde ise major ve minör bulgular belirlenememiştir. Özellikle deri, hemopoetik sistem, böbrek, eklemler ve oral mukozayı etkileyen multisistemik hastalık geliştirmektedir.

Tanıda; ANA (antinükleer antikor) testi uygulanmaktadır. Olguların çoğunda pozitif sonuç vermektedir. 

Hemolitik anemi görülen hastalarda ; Coombs testi direkt veya indirekt olarak yapıldığında pozitif sonuç verir. 

Deri lezyonlarından alınan örneklerle direkt immünofloresans test yapılıp teşhis konulabilir.

Hastalığın teşhisinde özellikle histolojik muayeneler esas alınır. 

AYIRICI  TANI

SLE’nin ayırıcı tanısında hemen hemen tüm deri hastalıkları göz önünde bulundurulmalıdır. Karışan başlıca hastalıklar;

-Pemfigus kompleks

-Kanin pemfigoid ( köpek )

-Dermatofilozis

-Bakteriyel folikülitis(köpek)

-Demodikozis(köpek)

-Leismaniasis(köpek)

-Epitheliotropic lymphonoma(kedi)

-Diskoid lupus eritematozus

-Toksik epidermal nekrolizis

-Hipersensitiveler (gıda,pire,atopi vs.)

SAĞALTIM

Sağaltım etkilenen organ ve sisteme bağlı olarak değişmektedir. Amaç; anormal immün cevabı ve yangıyı kontrol altına almaktır. Lupus hastalığının oto-imüniter niteliği; imünosüpresif dozlarda kortikoterapiye başvurulmasını gerektirir. Sekonder etkilerine rağmen bu sağaltım şiddetli nöbetlerden dolayı şarttır ve hastalığın hafiflemesinden sonrada bir süre devam ettirilir.Ancak dikkatli olunmalıdır çünkü immünsupresif sağaltım ağır enfeksiyon geçirme riskini artırabilir. Kortikostreoidler tedavinin temelidir.

Prednizolon 1-2mg/kg PO 12 saat arayla

Sitotoksik immünsupresif ilaçlar (ENDOXAN, IMURAN, LEUKERAN) prednizolon yetersiz kaldığında veya hastanın streoid intoleransı olduğu durumlarda eklenir.

Prednizolon 0,5-1mg/kg PO 12 saat aralıklarla azaltılır.

Azathioprin köpeklerde 2mg/kg PO 24 saat arayla kullanılır. Kediler azatioprin toksisitesine duyarlıdır; kullanılması gerekiyorsa dikkatle kullanılmalıdır.(1mg/cat PO 48 saat arayla)

Siklofosfamit köpeklerde 50mg/m² PO 4 gün ard arda kullanılır ve 3 gün ara verilir haftalık olarak tekrar edilir. Hemorajik sistit ve kemik iliği supresyonuna neden olabilir.

Klorambüsil köpeklerde 2-3mg/m² PO kullanılır.(kedilerde 1,5mg/m² PO ) (siklofosfamit yerine)

Remisyon^* sağlandığında immünsupresif ilaçlar mümkün olan en düşük doza indirilir. Ağrılı eklemler için ;

Aspirin köpeklerde 10-25mg/kg PO 12 saat arayla kedilerde 10-40mg/kg PO 72 saat arayla kullanılır ancak trombositopenik hastalarda veya gastrointestinal ülser olan hastalarda aspirin kullanılmamalıdır. Ayrıca prednizolon ile beraber kullanımı gastrointestinal ülser oluşma riskini artırmaktadır.

Kaprofen köpeklerde 2,2mg/kg PO 12 saat arayla kullanılır.(aspirin yerine)

Siklosporin A iyileştirilmesi zor hastalarda kullanılabilir. (5-10mg/kg PO 12 saat arayla). Dikkatli kullanılmalı yan etkisi görülürse ( gastrit, lenfositoid, dermatit, papillomatoz ve diş eti hiperplazisi) ilaç kesilmelidir.

Etkilenen sistemlere yönelik destekleyici bakım uygulanabilir. 

Glomerulonefrite bağlı ağır renal hastalığı olan hayvanlarda protein kısıtlaması yapılmalıdır. 

Akut poliartrit atakları sırasında istirahat endikedir.

Etkilenen hayvanlar çiftleştirilmemelidir. 

Gebe hayvanlarda sitotoksik immünsupresif ilaçların kullanımı kontrendikedir

Bunların dışında hastalığın ilerleyici ve tahmin edilemez bir seyri olduğu, uzun dönem immünsupresif tedavi gerektirdiği, bu tedavilerin yan etkilerinin olduğu  ve en önemlisi SLE’nin KALITSAL olabileceği unutulmamalıdır. 

(^*Remisyon; Hastalık belirtilerinin sönmesi. )

Bir çoğumuzun adını duymadığı ya da sadece isim olarak bildiği bir hastalık hakkında kısaca bilgi vermeye çalıştım. Tez konum olduğu için araştırma fırsatı bulmuştum. Umarım size de faydalı olmuştur veya olacaktır.

Köpeklerde Kalça Displazisi

  Kalça displazisi , genetik olarak diğer kuşaklara aktarılan ve kalça eklemindeki uyumsuzluk ve gevşekliğe bağlı olarak oluşan biomekanik bir  hastalıktır. Bu biomekanik bozukluk sonucunda eklemi oluşturan kemik başı ,eklem çukurluğuna tam uyum sağlayamaz ve sürekli girip çıkar. Bu durumda gerek eklem çukurluğunda gerekse kemik başında oluşan deformasyonlar sonucunda kalça ekleminde ağrı, hareketlerinde sınırlanma ve topallık, eklem dejenerasyonu ve kireçlenme meydana gelir. Hastalık daha çok Alman Çoban Köpeği , Kangal, Labrador, Golden Retriever , Danua, Saint Bernard gibi büyük ırk köpeklerde görülür. Ancak hastalığa bütün köpek ırklarında ve hatta kedilerde bile rastlanmaktadır.

Köpeklerde kalça displazisini anlamak için basitçe kalça ekleminin yapısını  ve hastalıktan nasıl etkilendiğini anlatmak gerekir.Kalça eklemi bir çukur (Asetabulum) ve yuvarlak bir kemik başından(Femur başı) oluşur ve bu eklem aracılığıyla art bacaklar vücut ile birleşir.Sağlıklı bir kalça ekleminde kemikler eklem içinde serbestçe hareket ederler ve sıkı bir şekilde birbirleriyle temas ederler ve uyumludurlar.Femur başı asetabuluma güçlü bir ligament ile bağlıdır , eklem kapsülü de güçlü bir şekilde eklemdeki kemikleri bir arada tutar. Ve stabliteye yardımcı olur.

Kemik yüzeylerinin birbiriyle temas ettiği yüzeye eklem yüzeyi denir. Bu yüzey mükemmel ve düzgün bir kıkırdak ile kaplıdır.Eklem içinde ayrıca yoğun bir eklem sıvısı vardır.Bu sıvı eklem yüzeylerinin kayganlaşmasını sağlar.

Kalça displazisi normalde ekleme binen yükü taşıyan kasların,ligamentlerin ve eklem kapsülünün gevşekliği ile ilgilidir. Eklem gevşekliği oluştuğunda , normalde birbirine temas eden iki kemiğin teması bozulur, bu da eklemin yapısında ve şeklinde bozukluğa neden olur. Büyüme döneminde asetabulum ve femur başı birbirine uyumlu olarak büyür asetabulumun derinleşmesi femur başının asetabuluma yaptığı basınç ile ilgilidir.Eklem gevşek ve iki kemik arasında temas yetersiz ise asetabulum yeterince derinleşemeyecek ve sığ kalacaktır.

Çoğu displazik köpek normal kalça eklemi ile doğarlar. Fakat genetik aktarım (ve büyük ihtimalle diğer faktörler) sebebi ile; eklem gevşekliği , kalça yapısının anormalleşmesi kalça displazisi ve buna ait belirtiler ortaya çıkar.

Hastalığın belirtileri

Eklemdeki gevşekliğin derecesine, eklemde oluşan yangıya ve hastalığın dönemine göre değişkenlik gösterir.

*Erken hastalık belirtileri ; eklemin gevşekliği ve oluşan anormal harekete bağlıdır.
*Geç hastalık belirtileri ; eklemdeki yıkımlanma ve kireçlenme ile ilgilidir.

Aktivitede azalma ,kalkmada güçlük,koşmada , zıplamada ve tırmanmada isteksizlik , özellikle ekzersizden sonra artan aralıklı veya devamlı topallık,tavşan gibi koşma, druş sırasında art ayak aralıklarının azalması gibi belirtiler daha çok erken dönemde görülür geç dönemde bu belirtilere ek olarak ; kalça eklem hareketlerinde kısıtlanma, yürüş sırasında eklemden kemik sürtünme seslerinin gelmesi,art bacak kaslarında zayıflama, hasta vücut yükünü daha çok ön bacaklara verdiği için ön bacak kaslarında büyüme görülebilen semptomlardır.

Risk Faktörleri:

Genetik:
Yapılan bütün bilimsel çalışmalar göstermiştir ki kalça displazisi genetik bir hastalıktır. Displazisi olan anne ve babadan doğacak köpeklerin yavruları çok büyük ihtimalle displazik olacaklardır. Hastalık belirtisi göstermeyen ve taşıyıcı olmayan anne ve babadan doğacak yavrular ise risk altında değildirler. Birçok ülkede 1960 senesinden beri yapılan seçici yetiştirme programları ile hastalık çok büyük oranda azaltılmıştır. Fakat yapılan bütün çalışmalara rağmen risk sıfıra indirilememiştir. Başka bir deyişle displazili anne ve babadan doğan bütün yavrularda aynı şiddette belirtiler gözlenmez ve hatta hiç belirti vermeyen yavrular olabilir. Bu yavrular sağlıklı ama hastalık geninin taşıyıcısıdırlar ve ilerdeki nesillere bu geni taşırlar. Bu da hastalığın seçici yetiştirmelerde bile neden tam olarak eradike edilemediğini açıklar.

Beslenme :
Obesitenin kalça displazisi hastalığının belirtilerini arttırdığı klinik deneylerle kanıtlanmıştır. Displazinin genetik olarak aktarıldığı bilinen obes köpeklerde belirtiler çok daha şiddetli olmuştur. Bu kalça ekleminin aşırı yük altında kalması ile açıklanmıştır.

Hızlı Büyüme :
Yavru köpeklerin özellikle 3 ay ile 10 ay arasındaki büyüme hızı displazi oluşumunda bir risk faktörü olarak tesbit edilmiştir. Yapılan bir çalışmada iki gruba ayrılan köpeklerin yarısı limitsiz olarak beslenmiş diğerlerine ise kontrollü mama verilmiştir. Limitsiz olarak beslenen köpekler çok daha hızlı büyümüşler ve bu köpeklerde kalça displazisi çok daha yüksek oranda bulunmuştur. Bu yüzden yavru köpeklerin dengeli, kaliteli, yaşına ve büyüklüğüne uygun bir kuru mama ile beslenmesi, Bu mamalara dışarıdan çok ek besin , vitamin, mineral  KATILMAMASI  gerekir. Eğer köpek ev yemeği ile beslenmek isteniyor ise köpeğin diyetinin uygun şekilde düzenlenmesi ve büyüme hızının sıkı sıkıya takip edilmesi gereklidir.

Egzersiz :
Kalça displazisinin oluşumunda ekzersizin de bir risk faktörü olduğu söylenmektedir. Ama biliyoruz ki ; kasların iyi gelişebilmesi için ekzersiz şarttır. Bu anlamda yavru köpeğin düzenli olarak yürütülmesi, hafif koşturulması ve özellikle yüzdürülmesi sağlıklı kas gelişimi ve kalça eklem sağlığı için tavsiye edilir. Yavruluk döneminde aşırı ekzersizlerin yapılması , özellikle zıplama ve tırmanma ekzersizlerinin yaptırılması risk faktörü olarak değerlendirilir.

Teşhis:
Kalça displazisinin tanısı hastanın klinik belirtileri,fiziksel muayene sonuçları ve kalça ekleminin uygun pozisyonlarda alınmış röntgenleri ile konulabilir. Eger hastada belirgin kalça gevşekliği , dejeneratif değişiklikler ve osteoartise ait belirtiler var ise teşhis röngenle kolaylıkla konulabilir. Fakat erken dönemde ve klinik olarak normal olan köpeklerde teşhis koyabilmek için özel teknik bilgiler ve deneyim şarttır. Kliniğimizin Hekimlerinden  Vet.Hek.Op.Aziz Azizoğlu Penn-Hip radyografisi konusunda kurs görmüş ve sertifika almıştır.Yine SV Almanya’dan  HD/ED değerlendirme yetki sertifikası almıştır.

Kliniğimizde  erken dönemde distraksiyon , ileri dönemlerde hem distraksiyon hem de OFA yöntemleri kullanılarak Teşhis konulmakta ve kalça eklemi skorlaması yapılmaktadır.

Distraksiyon Radyografisi (penn Hip) :
Bu yöntem 1983 yılında Pensilvanya Üniversitesinde geliştirilmiş ve gün geçtikçe daha çok popülerlik kazanmış  bir erken  teşhis yöntemidir.Bu yöntemi uygulayabilmek için Veteriner Hekimin bir kursa katılması ve sertifika alması gereklidir. Bu yöntem en erken 16 haftalık ve daha büyük köpek yavrularında uygulanabilir.Hasta anesteziye alınır ve özel aparatı yardımıyla 3 pozisyonda röntgenleri çekilir.Röntgenler üzerinde ölçümler yapılarak ; eklem gevşekliğini ifade eden Distraksiyon İndeksi (DI) , Asetabulum ile femur başının uyumunu gösteren Kompresyon İndeksi(CI) elde edilir.Ayrıca gergin sırtüstü pozisyonda çekilen röntgenle de eklemde gelişmiş olabilecek dejenerasyonlar gözlemlenir.

Eklemin gevşekliği ileri yaşlarda gelişebilecek osteoartritis ile güçlü bir korelasyon gösterir. Distraksiyon indeksi 0 olan bir köpeğin kalçasının çok sıkı olduğu , distraksiyon endeksi 1 olan bir köpeğin ise kalça ekleminin çok fazla gevşek olduğu anlaşılır. Ölçümlerle objektif olarak elde edilen değerler ışığında hekim köpeğin kalça ekleminin geleceğine ait varsayımlarda bulunur. DI’ i yüksek olan her köpekte osteoartrit gelişmez. Erken dönemde yapılabilecek cerrahi veya medikal tedavi yöntemlerine köpeğin klinik belirtileri, köpeğin ırkı ve kondüsyanuna bakarak karar verilir. Köpek ırklarına göre normal DI’ leri değişkendir. Örneğin bir alman Çoban köpeginin kalça eklemi çok sıkı olması gerekirken , bir golden Retrieverda bir parça gevşeklik normal sayılabilir.

OFA Skorlama  Yöntemi:
Uzun yıllardan beri Ortopedi Birliğinin köpeklerde kalça çıkığının var olup olmadığını tesbit etmek için kullandığı bir yöntemdir. İriırklarda 12 aylıkken , dev ırklarda ise 18 aylıkken röntgen çekimleri yapılır.Röntgenin çekildiği dönemde köpeğin kızgınlıkta , hasta veya gebe olmaması gereklidir.

Bu yöntemde anestezideki köpeğin gergin sırtüstü pozisyonda röntgeni çekilir . Değerlendirme yapılırken , eklemin durumu,Noberg açı değeri ve var olabilecek dejeneratif değişiklikler araştırılarak değerlendirme yapılır. Kalça ekleminin durumuna göre A1 , A , B , C , D , E olarak skorlanır.A1,A,B olarak değerlendirilen kalça eklemine sahip köpekler yetiştirmede kullanılabilir.
    
            

A	B	C	D

Tedavi  :
Hastalığın tedavisinde kalça displazisnin derecesi, eklemde dejenerasyonun oluşup oluşmadığı, yaş, cinsiyet, hastanın yaşadığı ortam ve çevresel koşullar göz önünde bulundurulur ve bu değerlendirmeye göre tedavi biçimi seçilir. Bu seçim mutlaka bu konuda uzman bir veteriner hekim tarafından yapılmalıdır. Erken teşhis her zaman için büyük bir avantajdır.

Kalça Displazisinin Cerrahi Tedavisi:

Bu amaçla kullanılan bir çok yöntem vardır. Hangi tedaviyi yapacağımıza köpeğin yaşına, vücut yapısına , ağırlığına ve teşhisin konulduğu dönemde kalça ekleminde gelişmiş dejenerasyonun derecesine göre karar veriyoruz. Kliniğimizde aşağıda anlatacağımız operasyonlar  kendi bünyemizdeki hekimler tarafından başarıyla gerçekleştrilmektedir.

Triple Pelvic Osteotomie (TPO) :

Bu operasyonu; genellikle dokuz aydan küçük , kalça eklemi çok gevşek ve eklemde henüz dejeneratif değişiklik oluşmamış köpeklerde uyguluyoruz. Kalça kemiğine yapılan kesiler sonrası ,serbest kalan kalça kemiğini femur başını örtecek şekilde özel bir plak ve vidalar yardımıyla tekrar pozisyonlandırılıp sabitliyoruz.Kalça kemiğinde oluşturduğumuz yeni  anatomik form sayesinde eklemdeki gevşeklik giderilmiş olur.  

   

Juvenile Pubic Symphysiodesis (JPS):

Bu operasyon TPO ile karşılaştırıldığında çok daha az invazivdir. Operasyon 20 haftalıktan küçük tercihen 16 haftalık Distraksiyon İndeksi yüksek yani Kalça eklemi çok gevşek olarak tesbit  edilmiş köpek yavrularına uygulanır. Operasyonda kalça kemiğinde ;normal koşullarda köpek  5.5 aylık olana kadar büyümeye devam edecek olan bir büyüme plağı  elektrokoter aracılığıyla yakılarak  daha köpek 4 aylıkken büyümesi durdurulur .Kalça kemiği diğer alanlarda büyümeye devam eder ve oluşan yeni kalça kemiği şekli bir kanat gibi uzanarak femur başlarını daha fazla örter..         

                                                                                                                                                       

Femur Başının Eksizyonu:
Bu operasyon TPO veya JPS gibi koruyucu değil kurtarıcı bir operasyondur. Özellikle Kalça ekleminde yoğun dejenerasyon ve osteoartritis oluşmuş her yaştaki köpekte uygulanabilir.Operasyonda Hastanın Femur Başı uygun yerinden ve Uygun şekilde kesilerek Kalça ekleminde dejenere olmuş kemikler arasındaki temas ortadan kaldırılır.Orta ve uzun vadede bu bölgede yalancı bir eklemin oluşması ve hastanın ağrısız ve normal  bir şekilde bacağını kullanması bekenir.Yirmi kilonun altındaki köpeklerde sonuçlar çok iyidir.Ama bazen daha büyük köpeklerde de uygulanması gerekebilir.Bu durumda operasyonun bir uzman tarafından ve eklemdeki yumuşak dokulara en az zarar verilerek gerçekleştirilmesi gereklidir.

                         
DARthroplasty (Dorsal Acetabular Rim arthroplasty):

Kalça kemiğinin ilium denen bölgesinden kemik lamelleri çıkarılıp bu lamellerin femur başını ve eklemin üst yüzeyini kaplayacak şekilde bölgeye yerleştirilmesine dayanan bir cerrahi tedavi yöntemidir. Bu şekilde femur başının çıkmasını engelleyen yeni bir kemik dokusu oluşturulmuş olunur.Eklem kapsülü bir nevi yeni eklem yüzeyi halini alır. Her yaşta uygulanabilir fakat eklemde çok şiddetli bir dejenerasyon oluşmuşsa işe yararlılığı tartışmalıdır.