Kemik İyileşmesi

İki çeşit kemik iyileşmesi vardır

1- Primer (Haversian-Direkt İyileşme)

2- Sekonder (İndirekt İyileşme)

Primer (Haversian-Direkt İyileşme)

İlk olarak kırık fragmentlari arasındaki boşluklara medullar kaviteden damarlar uzanır.

 Bu damar vasıtasıyla osteopregenitor hücreler gelir ve osteoblastlara dönüşür.

Osteoblastlar osteoid madde sentezler. Osteoid madde kristalleştikten sonra bunlar içinde kalan osteoblastlar osteosit halini alır.

Bu işlem kırık fragmentlerinin birleşmesi olana kadar devam eder.

Bundan sonra osteoklastlar devreye girer ve rezorbsiyona başlayarak haversian kanallarının oluşmasını sağlar. Yani HAVERSİAN REMODELİNG işlemi tamamlanmış olur.

Primer Kemik İyileşmesinin Karakteristik Özelikleri;

l  Periostal ve endostal kallustan yoksundur

l  Primer kırık iyileşmesi ile kırık etrafındaki hücresel fonksiyonlar ve damarlaşmanın ilerlemesi engellenmemiş olur

l  İnterfragmenter kortikal temas olan alanlarda, histolojik olarak olgun yada olgunlaşan osteonlar kemik fragmetlerini geçerler.

l  Kemik fragmentlerini geçen osteonlar radyografide bulanık ve sonunda da iyi bir rezolusyon oluşumunu sağlar

l  Kırık uçlarında herhangi bir rezorpsiyon meydana gelmez

Sekonder Kemik İyileşmesi

            Fibröz veya fibrokartilajinöz doku oluşumu ve bunun kemik dokusuna dönüşümü ile karakterizedir.

            Sekonder kemik iyileşmesi,

*kemiğin damar desteğinin bozulması,

*fragmentler arası deformasyon,

*direkt iyileşmeye engel olacak derecede fragmentler arası boşluğun bulunması           

1. Yangı Dönemi

2. Onarım Dönemi        

          Fibröz Kallus

          Osseöz Kallus

3. Kemiğin Yeniden Şekillenmesi Dönemi (Remodeling)

1. Yangısel Dönem

       Kırık şekillendiği andan itibaren yangı dönemi başlar ve bu süre fibröz yada kıkırdak doku oluşumuna kadar devam eder.

            İlk olarak hematom kırık uçları arasında birikir. Hematomun varlığı bazı araştırıcılara göre önemlidir. Çünkü yeni oluşacak kemik dokusu için bir iskele oluşturmakta ve granulasyon dokusunu oluşturacak hücreleri içermektedir.

            Bazılarına göre ise kırık iyileşmesini geciktiren bir yapıdır. Çünkü kırık uçları arasında bir boşluğun oluşmasına neden olarak iyileşmeyi geciktirmektedir.

           

2. Onarım (Reperasyon) Dönemi

            Nekrotik kemik uçları osteoklastlar tarafından absorbe edilir.

Röntgen görüntüsü bu dönemde farklıdır.

Granülasyon dokusunun oluşumu fibröz kallus için ilk öncüdür.

Granülasyon dokusu daha sonra fibröz veya fibrokartilajinöz doku halini alır. Lokal ortamdaki değişiklikler bu değişime etkili olmaktadır.

Fibröz doku damarlaşmanın yetersiz olduğu eksternal kallusun periferinde şekillenir.

Fibrokartilajinöz kallus ise kırık uçların ortasında damarlaşmanın sınırlı olduğu kallusun içerisinde meydana gelir.

Kallus miktarı kırık uçların hareketiyle ilişkilidir.

Fibröz kallusun mineralizasyonu kollajen fibriller arasında meydana gelir fibriler kemik oluşumu şekilenir.

Fibrokartilajinöz doku ise endokondral ossifikasyona gider.

Endokondral ossifikasyondan sonra osseoz kallus şekillenmiş olur.

Bu dönemde kırık uçlarının ossöz kallus tarfında tutma gücü üst seviyededir.

Reperasyon döneminin sonunda kırık klinik olarak iyileşmiş kabul edilir.

3. Kemiğin yeniden Şekillenme (remodeling-konsolidasyon) Dönemi

         Onarım döneminin sonunda kemik klinik olarak iyileşmiştir faka biyolojik olarak iyileşme şekillenmemiştir. Klinik iyileşme dendiğinde akla hemen “Primer Kallus” gelmelidir

Biyolojik iyileşme bu dönemde oluşur. Kırık uçlarındaki hasır kemik trabekülleriyle birleşir.

Fazla miktarda şekillenmiş olan kallus osteoklastik rezorsiyona uğrar ve havers kanalları gelişir.

Wolff Kanunu “ Patolojik veya normal bir kemik kendine karşı gelen kuvvete en iyi nasıl karşı koyursa kendini o yönde geliştirir”

 

Kırık İyileşmesini Etkileyen Faktörler

1-Yaş

2- Kırığın şekli

3- Bireysel özellikler

4- Vaskülarizasyon

5- Kırığın oluştuğu kemik

Kırık İyileşmesindeki Komplikasyonlar

1-      Kallus Gecikmesi ( kırığın yavaş ve geç kaynaması)

2-      İyileşmenin Olmaması, Kaynama yokluğu veya pseudoartroz(Yalancı eklem)

3-      Fena veya Kusurlu kaynama

4-      Kallus fazlalığı-Taşkın Kallus (Callus luxurians, callus exuberant)

1- Kallus Gecikmesi (Kırığın yavaş ve geç Kaynaması)

Kırığın normal süreden çok daha uzun sürede kaynamasına verilen isimdir.

Birçok faktör etkilidir

-kullanılan aparat

-vaskülarizasyon

-kırığın şekli

-kırığın stabilitesi

-çevre yumuşak dokularda hasar

-kemikteki defekt

-Enfeksiyon

-Yetersiz immobilizasyon

-İmmobilizasyonun aralıksız olarak devam ettirilememesi

-İmmobilizasyonun yeterli süre uygulanamaması

Klinik bulgular

Kırık bölgesinde aşırı duyarlılık ve ağrı

Radyoloji Bulgular

Fragment uçlarında hafif rezorbsiyon

Medüller kanal açıktır

Periostal ve endostal kallus çok azdır

2- İyileşmenin Olmaması, Kaynama yokluğu veya pseudoartroz(Yalancı eklem)

Fragmentler arası hareketin devam etmesine bağlı olarak kaynamanın ve sonuçta da pseudoartroz oluşumu ile karakterize bir komplikasyondur.

NEDENLER

Lokal Nedenler;

1- Kemik fragmentlerin ayrı kalması

2- Yetersiz Redüksiyon

3- Vaskülarizasyon

4- Hatalı sağaltım

5- Patolojik kırıklar-raşitizm

Genel Nedenler;

Yaşlılık

Diabet

Tümör

A- Klinik Bulgular

1. Kırık bölgesinde anormal hareket vardır.
2. Bölge genelde ağrısızdır
3. Şekil bozukluğu (kısalık, rotasyon)

B- Radyolojik Bulgular

1. Kırık çizgisi açık ve hatta kırık uçları arası genişlemiştir
2. Fragment uçları skleroze ve yuvarlaklaşmıştır
3. Kırık uçlarında meduller kanal kapanmıştır
4. Kır         ık çizgisideki skleroz bölgenin gerilerinde osteoporoz oluşmuştur
5. Kırık kenarlarında fazlaca yalancı kallus oluşmuştur

SINIFLANDIRMA: ( kanynama yokluğunun)

1. Vital

2. Non-vital

1 VİTAL (REAKTİF-VASKÜLER)

Biyolojik olarak kırık hattı aktiftir

Kemik reksiyonları ve kallus oluşumu devam etmektedir

Vital nonunion 3 kısma ayrılır;

1- Hipertrofi Kallus (Fil Ayağı);

• Aşırı miktarda kallus oluşumu ile karakterizedir
• İmplantın yetersizliği
• Kırık hattının sürekli hareketi
• İmplantın erken alınması

2- Orta Derecede Kallus (At Ayağı);

İlkine göre daha az kallus oluşumu vardır

3- Oligotrofik  veya atrofik kallus;

Kallus yok denecek kadar azdır

Kırık uçları fibröz yada kan damarları ile bağlanmıştır

1. NON-VİTAL NONUNİUN;

Genelde çok gözlenmez. Özellikle vaskülarizasyonun tamamen engellendiği durumlarda görülür.

4 kategöriye ayrılır

l  Dystrophic

l  Necrotic

l  Defect

l  Atrophic

1-      Distrofik;

Bir yada her iki kırık fragmentini beslenmesi kötüdür

Parçalı kırıklarda kırık parçasının bir tarafıyla kaynar diğer tarafta kan akımı yetersiz olduğu için kaynama oluşmaz

Özellikle geriatrik hastalarda gözlenir

Radyografi;

l  Kırık hattı görülebilir

l  Kemik uçları yuvarlaklaşmıştır

l  Sklerozis

l  Ençok minyatür ırklarda ve radius ulnada gözlenir

2- Nekrotik;

Kırık hattında sekester diye ifade edilen avasküler kemik parçası vardır.

Aşırı parçalı, yumuşak doku hasarı ve enfeksiyonun fazla olduğu, vaskülarizasyonun bozulduğu durumlarda gözlenir

Fragmentler uçuca gelse ve hiç boşluk olmasa bile fragmentlerin avasküler yapıda olması kırığın iyileşmesini engeller  

Radyografi

l  Ölü keskin tırtıklı fragment

l  skerotik

l  Ana fragment yuvarlaklaşmıştır

3- Defektli;

Kırık hattında büyük bir kemik defekti vardır.

Bu defekt travma sırasında, rezorbsiyon nedeniyle, operasyon sırasında fragmentlerin uzaklaştırılmasıyla oluşabilir

Silah Yaralanmaları

Tibia/Radius/Ulna

4- Atrofik:

Bu gruptakiler diğer non-vital nonunionların sekelidir.

Radiografi;

l  Kemik uçlarında rezorpsiyon ve yuvarlaklaşma

l  Osteoporosis

l  Osteogenesis hiç yoktur

3- Fena veya Kusurlu kaynama

Kırık fragmentlerinin normal pozisyonun dışında kaynamasına denir

l  Fragmentler birbiri üzerine binerek kaynaması

l  Fragmentlerin açılı kaynaması (angulasyon deformitesi)

l  Köprülü kaynama (synostose)

4- Kallus fazlalığı-Taşkın Kallus (Callus luxurians, callus exuberant)

Daha çok ekleme yakın, stabilitesi bozuk olan kırklarda gözlenir

Basıçtan dolayı ağrı vardır

Bu nedenle AĞRILI KALLUSTA denir

KIRIK HASTALIĞI

Kırık sağaltımının ve bacak immobilizasyonun bir komplikasyonudur

l  Osteoporoz

l  Kas atrofisi

l  Eklem kilitlenmesi

l  Eklem kıkırdağında dejenerasyon

l  Kasın kemiğe yapışması

Sonuç: 
“Kırık kaynamış ve bacak fonkisyon yapamaz”

Kırık Hastalığının Patofizyolojisi

Bacağaın Kullanılmamasına Bağlı Osteoporoz

·        Genelde uzun süreli bandaj sonrası olur

·        Kas atrofisi

Ağrı veya eklem immobilizasyonuna bağlı olarak gelişen eklem kontraktürü

Eklemde mekanik ve biyomekanik değişiklikler

Quadriceps Kontraktürü

l  En sık gözlenen kırık hastalığıdır

l  En çok :
genç kedi ve köpeklerde distal femoral fx gözlenir

l  Uzun süreli ekstensiyon pozisyonunda bandaj sonunda gözlenir.

Quadriceps Kontrakturün Klinik Belirtileri

1-      Bacağın rijid hiperekstensiyonu

2-      Genunun sabit ekstesiyonu veya  hyperekstensiyonu (genu recurvatum)

3-      Quadriceps kasının sert ve atrofik olması

4-      Sekonder kalça ve patellar luksayonu

5-      Genuda Sekonder  DEH (DJD)

Quadriceps Kontraktürün Tedavisi

1.      Etkili bir cerrahi tedavisi yoktur

2.      Adesyonlar serbestleştirilir

3.      Periaartiküler dokular serbestleştirilir

4.      Myoplasti, arthrodez

5.      Amputation

6.      KORUNMAK için Dikkat edilecek hususlar:

       Cerrahi işlemlerden sonra 90-90 flexion bandajı uygulamak

       Post-op fizik tedavi yapmak

         KIRIK

Kemik dokusunun bütünlüğünün bozulmasına KIRIK denir.

Etyoloji;

Hazırlayıcı nedenler

l  Yaşlılık

l  Mineral madde ve vitamin madde yetersizliği, eksikliği

l  Hormonal bozukluklar osteogenezis imperfekta

l  Lokal lezyonlar, avasküler nekroz

l  Yangısel hastalıklar, ostitis

l  Metabolik, raşitizm

Yapıcı nedenler

                     Travmalar

Direkt                                    İndirekt

Fizyolojik olmayan         Fizyolojik olan

Araba kazaları                  Kas kontraksiyon

Yüksekten düşme            Vücut ağırlığı

Vurmaçarpma                  Fiziksel aktivite

Kırıkların Sınıflandırılması

I-Kırık Yapısına ve Etkileyen kuvvet mekanizmasına göre

A-Travmatik kırıklar

B- Patolojik kırıklar (spontan kırıklar)

C- Stres ve yorgunluk kırıkları

II- Anatomik olarak yerleşim yerine göre

A- Epifizer

B- Diafizer;

               Proksimal

               Orta

               Distal

C-Suprakonduler

III-Kemik Yapısına Göre

1. Spongioz

2. Kortikal

IV-Kırık Uçların Dış Ortamla İlişkisine Göre

1. Kapalı (basit) kırık

2. Açık (komplike kırık)

V. Kırık Derecelerine Göre:

A- Tam kırık

B- Tam olmayan kırık

•      Çatlak

•      Yaşa ağaç kırığı

•      Çökme (impresyon) kırığı

•      Basınç (kompresyon) kırığı

•      Dişlenmiş

•      Epifiz ayrılması

VI. Kırık Sayısına Göre

A- Parsiyel kırık

B - Segmental kırık:

       Kemiğin 3 veya daha fazla büyük parça oluşacak şekilde kırılması

C - Parçalı kırık

      Kırık ocağında fragment sayısının ikiden daha çok olması

D - Multiple kırık:

      Birden fazla değişik kemiklerde kırık oluşması

VII.Kırık Çizgilerinin Gidişine Göre;

A-    Enlemesine (transversal) kırık: Genelde diafizer kırıklarda görülür.

Fragmentler yanlara doğru az veya çok deplase olmuş ise buna “Dislokasyo ad latus”

Fragmentler bir dirseklenme yapmışsa “Dislokasyo ad Axin” denir

     B- Diyagonal, Oblik Kırık:

Flüt ağzı kırık diğer ismidir.

Kırık çizgisi eğri olduğu için kırık fragmentleri biribiri üzerine kayabilir

Bu kayma kas kontraksiyonuna bağlı olarak meydana gelir

Bu şekildeki kırık pozisyonu “Dislokasyo ad longitudineum cum contractione” adı verilir

                 C- Helezoni (spiral) Kırıklar:

Bu tip kırıklarda distal fragmant kendi etrafında dönmüş olur. Ortaya çıkan bu duruma “Dislokasyo ad Peripheriam” denir

              

                  D- Kopma (avulzyon) Kırığı:

Kemiklere yapışan kas, tendo veya ligament gibi anatomik bağların şiddetli gerilmesine bağlı olarak meydana gelir. Bu tür kırıklara “diastazlı kırıkta” denir

              

                  F- Kırık Çizgisi Birden Fazla Olan Kırıklar

Genelikle humerus ve femur kondiluslarında Y veya T şeklinde çizgilere rastlanır

VIII. Komşu organlarda Yaralanmalarına Göre:

Kırık çevresinde damar, sinir, kas tendo yaralanmaları meydana gelebilir.

Kırık Bulguları

Klinik Bulgular:

I- Travmaya bağlı klinik bulgular

a- Ağrı; * Kendiliğinden hissedilen (spontan), *basınç ile uyarılan direkt (direkt), *Uzaktan uyarılan (indirekt)

b- Hematom

c- Ekimoz

d- Fonksiyon bozuklukları

II- Asıl Kırık Belirtileri;

1- Anormal hareket

2- Krepitasyon

3- Deformasyon

4- Palpasyon belirtileri

5- Radyolojik Belirtiler

III. Genel Belirtiler;

Durgunluk

İştahsızlık

Ateş

Kırıklarda Cerrahi Sağaltım

Intramedullar Fikzasyon İM

 İM çiviler veteriner ortopedide uzun kemik kırıklarının stabilizasyonunda en çok kullanılan implantlardır

İM fikzasyonda kullanılan çiviler kırık hattına etkiyen kuvvetlerden sadece bükülme kuvvetini nötralize eder. Rotasyonel kompresyon, makaslama ve torsiyonel kuvvetlere karşı etkisizdir

İM çivinin bükülme kuvvetine karşı direnci, çivinin çapı ile orantılıdır. Buna göre çivinin çapı kemiğin medullasının en dar yerinin çapına yakın büyüklükte olmalıdır.

Ayrıca bükülme kuvvetini nötralize etmek için çivinin proksimal ve distal spongiöz kemik kısmına yerleştirilmesi gerekir

Birden fazla İM çivi kullanıldığında, rotasyonel kuvvete karşı direnç dört katına çıkar. Birden fazla çivinin kullanılmasında proksimal ve distal kırık fragmentlerinde birden fazla noktada fikzasyon sağlanır

IM çivi uygulamalarının en büyük dezavantajı meduller dolaşıma zarar vermeleridir. Uygulanan çivi çapı arttıkça meduller dolaşım da o derece zarar görür.

Çivinin endostal yüzeye temas ettiği alanda kortikal kemiği besleyen afferent damarlar zarar görür ve bu yüzeyde korteksin devitalizasyonu oluşur.

Medullası geniş olan kemiklere birden fazla çivi uygulanması meduller dolaşıma daha fazla zarar verir. Bu durum aynı zamanda diafizer korteksin devitalizasyonu ve meduller revaskularizasyonun engellenmesine neden olur.

Kırığın şekli, kırılan kemik, kemiğin meduller çapı ve yardımcı implantların kullanılıp kullanılmayacağına göre uygun çivi seçimi yapılır.

Çivi, uygulanacak kemiğin medullasının en dar olduğu yerin %60-70’ini dolduracak büyüklükte olmalıdır. İri yapılı köpeklerde çivi, kırık fragmentlerinin redüksiyonu ve stabilizasyonunda yetersiz kalacağı için intrameduller çivileme  ideal bir fikzasyon yöntemi değildir.

Büyük çivilerin direnci bükülme kuvvetine karşı daha fazladır ve bu yüzden düz kemiklerde kullanılması tercih edilir. Buna karşın tibia gibi eğimli olan kemiklerde ise kalın çivilerin kullanılması kemiğin düzleşmesine neden olacağı için normal anatomik redüksiyonu bozar bu da istenmeyen bir durumdur. Bu gibi durumlarda daha esnek çiviler tercih edilmelidir

İM Fikzasyonda Kullanılan Çiviler

l  Küçük hayvan ortopedisinde İM fikzasyonda en çok kullanılan materyal Steinman çivileridir. Bunlar yuvarlak yapıda ve 22,5 - 30 cm uzunluğundadır.

l  Çapları 0.17 - 0.7cm arasında olan ve değişik uzunlukta olanlar Kirschner teli olarak isimlendirilir. Kirschner telleri fleksibl oldukları için çok küçük kemikler dışında intrameduller çivi olarak kullanılmaz. Steinman çivilerin değişik uçları bulunmaktadır. En çok kullanılan trokar, keski ve yivli olanıdır.

l  Trokar uçlu olan Steinman çiviler en çok tercih edilen çividir. Keski uçlu olan çiviler kortekse çok güç penetre olduğundan intrameduller kaviteye uygulanmaları güçtür. Yiv ile yuvarlak olan birleşim noktasının dirençsiz ve kırılmaya meyilli olması nedeniyle yivli çiviler çok etkili değildir

l  Küntscher çivisi, demir yolu raylarındaki düşünce baz alınarak geliştirilen bir çividir. İçleri boş olan bu çiviler içleri dolu olanlara oranla daha sağlamdır. Çivilerin kesitleri ‘’Y’’ veya ‘’ yonca yaprağı’’ şeklindedir ve ‘’T sistemine’’ göre yapılmıştır

l  Rush çivileri bir ucu kanca gibi kıvrık ve kemiğe çakılan diğer ucu şiv tarzında kesik olan çivilerdir, uygulandığında, üç dayanma noktası ile kemiğe yaslanarak güçlü bir stabilizasyon sağlar

l  İnterloking Çivisi:

            İntramedüler bir rod ve interlocking vidası ile kullanılan bir implanttır

           Tüm güçlere karşı koayabilir

           6mm kalınlığında bir rod 3,5 ‘luk bir plak kadar sağlamdır

           Humerus, femur, tibia kırıklarında endikedir.

İM Çivi Uygulama Yöntemleri

l  İM çiviler açık yada kapalı redüksiyonla uygulanabilir. Kapalı redüksiyonda kırık hattına operatif müdahale yapılmadan çivi meduller kaviteye yerleştirilir. Kırık redüksiyonu ve çivinin yerleştirilmesi palpasyon ve radyografi ile sağlanır.

l  Kapalı redüksiyonda çevre dokulara zarar vermeden hızlı bir şekilde çivi uygulanabilir. Buna rağmen redüksiyonun kontrolü radyografiden başka bir şeyle yapılamaz ve ayrıca serklaj, vida gibi yardımcı implantlardan yararlanılamaz. Bu nedenle kapalı çivileme tekniği sadece basit kırıklar, çivi uygulama yeri kolay olan kemiklerde kullanılmalıdır

l  Açık redüksiyon ile İM fikzasyon en çok kullanılan tekniktir.

l  Açık redüksiyonda İM çiviler retrograd veya anterograd (normograd) teknikle uygulanabilir. Çivi uygulandıktan sonra çivinin kalan kısmı olabildiğince kısa kesilmelidir. Bu işlem serozite oluşumu, ağrı ve yumuşak doku travmasını minimuma indirir

Serklaj Teli Uygulaması

Serklaj teli uygulamaları tek başına kırık fikzasyonu sağlamaz sadece yardımcı materyal olarak kullanılır

Uygulandıkları yerde vaskularizasyonu bozmaz. Sadece tam sıkılmayan serklajlar hareket ettiği için periostal vaskülarizasyonu etkiler

Endikasyon;

1- spiral, oblik, bazı parçalı kırıklarda

2- İntramedullar pin, eksternal fikzasyon ve plak uygulamalarına yardımcı olamak

3- Bir uygulama yapılırken, kırık fragmentlerinin uygulama bitene kadar bir arada tutulması için kullanılır

Teknik;

Uygulamada tel uçları eşit oranda sıkılmalıdır.

Eğer eşit oranda sıkılmazsa telden istenen basınç sağlanamaz ve kırık hattına gelen en küçük kuvvette kırık hattı bozulur

Serklaj ile kompresyon kuvveti elde edilmek isteniyorsa oblik kırığın uzunluğu kemik çapının 2 katı olmalıdır

Serklaj tellerinin bir biri arsında 1 cm,  kırık uçları arasında 5mm kadar mesafe olmalıdır

Eğer oblik kırık hattı kemiğin çapının 2 katından daha kısa ise serklaj uygulaması makaslama hareketine neden olur

Serkalj telleri

l  1-hemiserklaj

l  2-tam serklaj

l  3- aksial kompresyon

l  4- İnterfragmenter uygulamalar şeklinde kullanılır

Plak ile stabilizasyon;

Veteriner Ortopedide uygulanan plaklar kullanım amacına göre 3 grupta incelenir:

l  Standart Plaklar (Nötralizasyon Plağı)

l  Destek Plakları (Buttres Plağı)

l  Kompresyon Plakları

Standart Plaklar (Nötralizasyon Plağı);

l  Standart nötralizasyon plakları, lag vidaları ile interfragmanter fikzasyon sağlanan parçalı kırıklarda (kelebek kırığı), iki kırık fragmenti birbirine bağlayarak nötralizayon amacı ile kullanılır.

l  Lag vidasına ek olarak kullanılan bu plak, kemiği bükülme ve torsiyon kuvvetlerinden korur. Bu kuvvetlerin proksimal fragmentten distal fragmente iletilmesini sağlayarak parçalı kırık olan bölgeyi korur.

l  Gerektiğinde kompresyon plakları bir nötralizasyon plağı gibi fonksiyon üstlenebilir

l  Bu plak uygulanmadan önce kırığın yeniden şekil verilmesi (rekonstrüksiyonu) yapılmaz.

Destek Plakları (Buttres Plağı)

l  Destek plakları, korteks veya spongioz kemik greftini korumak, kemik defektlerinde uçları tespit ederek araya kemik grefti dolgusu yapmak için kullanılır.

l  Bu plağın görevi uygulandığı kemikte kulanılan greftlere destek sağlamaktır

l  Bu plak uygulanırken kemik fragmentleri vida veya serklajlar ile eski şeklini alır sonra plak uygulanır.

Kompresyon Plakları

l  Kompresyon plakları ise, kemiğin longitudinal ekseni boyunca kırık uçlarına aksiyal kompresyon yapma özelliğine sahiptir.

l  2 çeşittir;

l  Standart DCP

l  LC-DCP (low contact)

l  Dinamik kompresyon plağı (DCP), özel vida delikleri ile aksiyal kompresyon sağlamaktadır. Vida sıkıştırıldıkça, sferik vida deliğinde kayarak plağın en dip kısmına ulaşıncaya kadar plağın ortasına doğru gelir

l  LC-DCP’nin farkı;

- kemiğe olan temas yüzeyleridir
-vida delikleri vidalara 400 açı verecek genişliktedir.
-DCP vida deliği hizasında bükülürken, bu plakta böyle bir sorun olmaz

 

l  Aksiyal kompresyon, plakların temelini oluşturur. Bu yöntemde germe bandı prensibine göre plak uygulaması yapılmaktadır. Kemiğe binen ekzantrik yükler (ekseni merkezde olmayan) bükülme kuvvetinin oluşmasına neden olur.

l  Bu durumda kemiğin konveks yüzünde gerilme konkav yüzünde ise kompresyon kuvveti oluşur.

l  Ekzantirik yüklere maruz kalan kemiğin yük taşıma kapasitesini tekrar eski konumuna getirmek için gerilme kuvveti germe bandı ile ortadan kalkar ve kemik tek başına aksiyal kompresyona direnç gösterir. Bu nedenle  plakları kemiğin gerilme yüzüne yerleştirilmelidir

Plak uygulamada temel kurallar;

l  Plak-kemik teması olabildiğince artırılmalı

l  Vidalar arasında eşit yük dağılımı olmalı

l  Kırık hattına boş vida deliği gelmemeli

l  Plak yerleştirilip vidalar sıkıldıktan sonra kemiğin eski konumunda olmasına dikkat edilmeli

l  Her fragmente en az 2 vida yerleştirilmelidir

Plak uygulaması sırasında karşıklaşılacak komplikasyonlar

Plak uygulamaları sırasında karşılaşılacak komplikasyonlardan başlıcaları:

l  Plağın çok büyük veya küçük olması,

l  yetersiz veya uygun olmayan vida ile fikzasyonu

l  vidanın hatalı kullanılması,

l  plak kontürünün yetersizliği,

l  maddi kayıplı kırıklarda spongioz kemik greftinin hatalı kullanılması olarak sıralanabilir

Yapılan çeşitli araştırmalar sonucunda plakların çıkarılmasına ilişkin bazı endikasyonlar belirlenmiştir. Bunlar:

l  Plak, fonksiyonunu artık sağlayamıyor (bükülme, gevşeme, kırılma gibi) ve rahatsızlığa neden oluyorsa,

l  Metal olduğu için iletken görevi yapan plak ve soğuk havalarda ısı değişimi nedeniyle geçici topallığa neden olursa,

l  Plak, altındaki kemikte osteoporoza neden olmuşsa,

l  Özellikle tibia kırıklarında olduğu gibi plağın hemen deri altında olduğu durumlarda irritasyona neden olur ve deri lezyonları ortaya çıkarırsa,

l  Enfeksiyon varsa

l  Özellikle spor hayvanlarında ekstremite fonksiyonunun ve yarış performasınının etkilediği durumlarda plak uzaklaştırılır

Plak uzaklaştırma zamanı

3 aylıktan küçük   4hafta

3-6aylık     2-3 ay

6-12 aylık   3-5 ay

1yaşın üstü  5-14 ay

Eksternal Fikzasyon

l  Kemik veya eklemlerin perkutan çivi uygulaması ile stabiklizasyonunu amaçlayan bir sistemdir

l  Kırık fragmentlerine dokunmadan “Biyolojik Osteogenezis” oluşumunu sağlamak için kullanılır

l  Açık- kapalı kırıklar

l  Bacak deformiteleri

l  Nonunionlar

l  Lukzasyon veya artodezin sağaltımı amacıyla  kullanılır 

     Eksternal fikzasyonda 3 temel sistem vardır

            1- lineer

            2- sirküler

            3- serbest

1- Lineer sistem;

Buda kendi içinde farklı gruplara ayrılmıştır

Unilateral (tek barlı)

Unilateral biplanar (iki barlı)

Bilateral

Bilateral-biplanar

Eksternal Fiksatör sistemlerinin dizaynını etkileyen birçokımfaktör vardır;

l  Pin sayısı

l  Pin tipi

l  Yivin çapı

l  Kullanılacak bağlantı şekli

l  Rodların sayısı

l  Hayvanın yapısı

l  Kemiğin tipi (kansllöz, kortikal)

Eksternal Fiksatörlerin Temel Prensipleri

l  Küçük yapılı köpek ve kedilerde unilateral ve unilateral biplanar sistem en uygun olanıdır

l  Büyük ırk köpek ve komplike kırıklarda ise bilateral biplanar kullanılması gerekir.

l  Pin uzunluğunu kısaltmak için klempler barların içinde yer almalıdır

l  Toplam 6-8 pin olmak her fragmente en az 3 pin yerleştirilmelidir. Bu düz pinler için uygulaması zor bir hedeftir

l  Düz pinler açılı yerleştirilir. Böylece pin gevşemesinin engellenmesi ve fikzasyonun daha güçlü olmasını sağlar

l  Yivli pinler kemiğe dik yerleştirilebilir. Bu yüzden 3-4 pin konması kolaydır.

l  Eksternal fiksatörlerde her kemikte kullanılan pinler fragmentlerin boyunu kapsamalıdır

l  Bu uluslar arası bir kuraldır

             UZAK-YAKIN-YAKIN-UZAK

l  Pinler  kemiğe, eklem ve kırık hattında kendi çaplarının 3 katı veya kemik çapının yarısında fazla yakın olmamalıdır.

l   En alt ve üstteki pinler eklemler peneter olmamak şartı ile ekleme olabildiğince yakın olmalıdır

l  Uzun pin yerine kısa pin kullanılmalıdır. Çünkü dayanma gücü pinin uzunluğunu 3. kuvveti ile orantılıdır

l  Pin çapı fazla olan pinlerin dayanma gücü daha fazladır.

l  Kural olarak pin çapı kemik çapının %20-30’unu geçmemelidir. 

2 çeşit yivli pin vardır;

 1-Pozitif profil; yivli kısmın çapı gövde çapından geniş

2 – Negatif profil: Yivli kısmın çapı yivsiz kısımla aynı

Pozitif profilli pinlerin kullanılması avantajlıdır çünkü; Kemik pin ilişkisi daha sıkıdır, yivli kısma geçiş noktasındaki dayanma gücü daha fazladır

l  Akrilik gibi kemik çimentosu kullanımı sırasında pinin ısınması engellenmelidir

l  Elektirkli veya havalı matkaplar kullanılırken tur sayısı 300 rpm geçmemelidir

l  İlk delik daha küçük çaptaki pinlerle yapılmalıdır

l  Fazladan eklenen barlar daha sağlam bir fikzasyon oluşturur.

l  Mümkünse kapalı redüksiyon yapılmalı, eğer bu mümkün değilse küçük bir ensizyonla ulaşılmalı ve olabildiğince kırık fragmentlerine dokunulmadan redüksiyon yapılmalı “AÇ AMA DOKUNMA”

Bandaj ile Sağaltım

Bandajın 4 ana görevi vardır;

l  Koruma

l  Absorpsiyon

l  Kompresyon

l  Stabilizasyon

Endikasyonlar;

1. Cubiti ve genunun altındaki kapalı kırıklar
2. Eklem sertliği ve atrofiye neden olmadan bandajla iyileşebilecek kırıklarda
3. Bazı özel kırıklarda; çökme, yaş ağaç, periostal yaprağın sağlam olduğu genç hayvanlar
4. Kapalı redüksiyon ve eksternal koapitasyon; komplike olmayan transversal, orta 1/3 diafizer kırıklarda ve orta boy köpeklerde (10-15kg) tercih edilebilir.
5. Bu yöntem minyatür ve büyük ırk köpeklerde tercih edilmez. Eksternal koapitasyonla sağaltımı yapılan distal 1/3 kırıklarında kaynama gecikmesi (delayed union) ve kaynama yokluğu (nonunion) en sık rastlanılan komplikasyonlardır

Bandaj Uygulamasında Dikkat Edilecek Kurallar;

1-Kırık Redüksiyonu;

Mümkünse redüksiyon yapılmalı ve radyografi ile kontrol edilmeli

%50 kuralı akıldan çıkarılmamalı ve yanlış yorumlanmamalı

Redüksiyon olumsuz olursa operasyon hep akılda tutulmalı

2- Fragmetlerin Uç-uca gelmesi;

Reduksiyon yaparken eklem pozisyonlarına dikkat edilmeli aksi takdirde angulasyon deformitesi gibi sorunlar oluşabilir

3- Ayakta Durma Pozisyonu;

Bandaj uygulaması genelde anestezi altında ve lateral pozisyonda yapılır.

Bandaj yaparken eklemlerin ve bacağın ayakta durma pozisyonu dikkate alınmalıdır

4- Alt ve Üst Eklemler;

Bandajın en temel kuralı alt ve üst eklemler bandaj içinde kalmalı

1. Non-vital kaynama yokluğunu sınıflandırarak açıklayınız.
2. Kırığın derecelerine göre sınıflandırınız.
3. İntrameduller çivilerden rush ve küntcher çivisi hakkında bilgi veriniz
4. Plak uygulamasının temeli olan aksiyal kompresyon prensibini açıklayınız