Anemiler 4. Kısım

6-Hemolitik Anemiler

                Yıkımlanmanın üretimi aştığı durumlarda ortaya çıkar. Sağaltılırsa iyi yanıt verir. Altta yatan erken ortadan kaldırılmalıdır. Organizma hemolitik anemiye iyi cevap verir. Normalin 6 katına kadar retikülositozise karşılık verir. Fazla retikülosit üretimi vardır. Yıkımlanan miktarı geçemezse anemi şekillenir.

A) İmmun Hemolitik Anemiler

Eritrosit membranına karşı komplemente bağımlı ya da komplemente bağımsız olarak antikorların membrana yapışması sonucu oluşur. Antikorlar bağlandığında eritrositler yuvarlak hale gelir ve antikorlar bunları parçalar. Monosit-makrofaj sisteminin anormal aktivasyonuyla sonuçlanır. İlaçlar ve bazı viruslar eritrosit membranına tutunması sonucu immun sistemi aktive ederler. İdiopatik şekilde de karşılaşabiliriz. Eritrosit üzerinde antikor varlığı coombs testiyle anlaşılır. Morfoloji de 5 şekilde immun hemolitik anemi görülür.

1)Hiperplastik kemikiliğinin bulunduğu şiddetli anemi ile karakterize eritrositik tip en çok karşılaşılandır.

2)Hiperplastik kemikiliğinin görüldüğü immun trombositopeni ve hemolitik anemi

3)Eritrosit preküsörlerinin seçici immun baskılanmasının olduğu yalnız eritrosit aplazisi

4)Hiperplastik kemikiliğinin bulunduğu immun anemi (nötropeni ve trombositopeni görülür, pansitopenik tip)

5)Pansitopeniye benzeyen ancak kemikiliği aplazisinin görüldüğü aplastik tip

                -Tayda İzoimmun Hemolitik Anemiler; Annenin plasentasındaki bir kanamaya bağlı olarak yavrunun kanının maternal dolaşıma, yani anne dolaşımına geçmesi sonrası, tay ile anne arasında kan uyuşmazlığı varsa, annein kanında otoantikorlar şekillenir. Yalnız bu antikor miktarının sağlanması için olayın tekrarlanması gerekir (aynı aygırla 3 defa çiftleştirme). Ki anne immun hale gelir. Yavru doğar ve kolostrumu aldığı anda kendi kanına gelişen otoantikorları da alır ve bunlarda eritrosit membranına yapışırlar. 3-4 birleşme olur. Doğumda normal kolostrum aldığı andan itibaren 48 saat içinde hemolitik anemi şekillenir.                             

                   -Buzağılarda İzoimmun Hemolitik Anemiler;  fötal olarak kolay kolay oluşmaz kan kökenli aşılamalarda (babesia ve anaplasma) şekillenir. Kan kökenli aşılar anneyi immunize eden eritrosit antijenleri içerebilir. Bu ineklerin eritrositlerine karşı antikor oluşabilir. Bu tür aşılamalar da sadece etkene karşı değil, kan ürünlerine karşı da immunizazyon şekillenir. Eğer aşımda kullanılan boğa ile anne aynı eritrosit antijenlerine sahipse (aşılama ile), buzağı doğduğunda bu antijenlere sahip olacaktır, ve kolostrum aldığında izoimmun hemolitik anemi gelişecektir.

                -Domuz Yavrusunda İzoimmun Hemolitik Anemi

                -İlaçla Oluşan Hemolitik Anemi

                -Primer ya da İdiopatik İmmun Hemolitik Anemi

B)Enfeksiyöz Hemolitik Anemiler

                -Atların Enfeksiyöz Anemisi; Retroviruslardan lentiviruslar neden olurlar. Atlar ve merkeplerde görülür ve sokucu sineklerle taşınırlar. Slow viruslardır, yavaş seyrederler. Alet ve edevatlarla da taşınırlar. Bataklıklarda çok görülür. Akut, subakur ve kronik seyirlidir. Hastalık immunodifüzyon testiyle belirlenir. Atlarda özellikle dilin ventral yüzeyindeki kanamalarla karakterizedir. İkterus belirgindir ve her devrede görülür. Akutta; anemi, ikterus ve yaygın kanama vardır. İç organlarda, mezenteryumda, vulva ve vaginada kanamalar vardır. Dalak şiş ve et kıvamındadır (Splenomegali dalak büyümesidir). Karaciğer ve böbrekte de kanama odakları vardır. Kalp kasında intersitisyel perivasküler lenfosit infiltrasyonu, kronikte de kas tellerinde atrofiler görülür. Hayvanlar kaşektiktir. Karaciğerde periportal lenfosit infiltrasyonları, kuppfer hücrelerinde de hiperplazi vardır. Akutta karaciğer ve böbrekte kanamanın yanında nekroz vardır ve lenf nodülleri ödemli, hiperemik ve yer yer hemosiderozislidir. Böbrekte kanama glomuruluslardadır, eritrosit infiltrasyonu ve fibrinli nonpurulent intersitisyel nefritis şekillenmiştir.

                -Babesiozis; Kenelerle taşınırlar. Birden fazla kene türü aktarabilir. Anaplasmozisle beraber ve birkaç tür kombine şekilde olabilir aynı hayvanda. Eritrositlere girer ve lizis şekillenir. Hemoglobinüri, hematüri ve hemolitik anemi şekillenir. İdrar şarap rengindedir, böbrekte hemoglobinürik nefrozis şekillenir.

Sığırlarda; babesia bovis yüksek ateş ve şiddetli anemi ile hemoglobinüri, parazitemi ve hematüri şekillendirir. Parazit yüklü eritrositler beyin kapillarlarında toplanır ve mikrotrombüsler şekillendirirler, dolayısıyla sinirsel semptomlara neden olurlar. Nekropsi bulguları akut damar içi hemoliz sonucu şekillenir. Anemi, ikterus vehemoglobinüri görülür. Dalak büyümüştür. Yumuşak kıvamlı ve koyu renklidir. Karaciğer hipertrofik ve hiperemiktir, rengi sarıdır. Göğüs boşluğu ve serozalarda kanama herzaman karşımıza çıkmaz. Beynin gri maddesinde üniform fokal kırmızı odaklar halinde karşımıza çıkar. Böbrekte intersitisyel dokuda mononükleer hücre infiltrasyonları, karaciğerde vakuoler dejenerasyonlar ve portal bölgede lenfositik plazmositik infiltrasyonlar görülebilir, nonspesifiktir. Hastalık uzun sürerse lenfopeni şekillenir. Lenf düğümlerinde eritrofagositozis, sinuhistiyozis görülür (boşluklara histiyosit dolması). Şiddetli konjesyon görülür. Beyinde gri maddede lezyon varsa, B. bovis tir. İkterus ve hemoglobinüri B. Bigemina’da, boviste olduğu kadar belirgin değildir. Babesiozislerin tanısı periferden, yani kulaktan alınan kandan çekilen froti ile konur. Seröz zarlarda kanama ve diffuz nefritis vardır. Böbrek kahverengi ve yeşilimsidir. Splenomegali görülür.

Köpeklerde de hemorajik enteritis şekillenir. Etken B. canis, gençler duyarlıdır. Hafif olgular anemi ve ateşle seyreder. Şiddetli olgularda ise kusma, sarılık, mukoza kanaması, hemoglobinüri, ülserli stomatitis, baş,boyun ve bacaklarda nörojenik ödem, dokularda da bilirubin ve hemosiderin birikir.

Atlarda da etken B. gaballi (daha büyük) ve B. equi’dir. Büyük olan hafif seyreder.

Babesia için immunizasyon güçlüdür. 4 yıl hasta olmazlar, kolostrum ile 9 ay koruma şekillenir. Bir bölgede babesia varsa hayvanlar babesia’ya dirençlidir. Bölgeye yeni gelen hayvanlarda bu direnç görünmez.

-Anaplazmozis; Ricketsia takımı içinde yer alır. Koyun ve sığırların enfeksiyonudur. A. Marginale, a. Centrale sığırlarda A.bovis vardır. Görünümlerine göre isimlendirilir. A. Marginale de etkenler kenara yakındır. Centrale de ise daha merkezdedir. Eritrosit membranına yapışmaz. Etken kenelerle taşınır yani vektör kullanır. Ancak mekanik olarak olarak sineklerle de taşınır. Yani keneler döngü için şart değildir.

Gençler daha duyarlıdır. Bazen direnç te gösterirler. Diğer protozoon enfeksiyonlarında olduğu gibi bölgede hastalık varsa direnç gelişir, ancak o bölgeye yeni hayvan getirilirse o duyarlı olur.

Diğerlerinden farklı olarak hemoglobinüri görülmez. Çünkü hemoliz intravasküler değil intracellulardır. Yani eritrofaji vardır. Mukozalar solgun ikterus vardır. Hayvan anemiye bağlı olarak depresiftir. Kronik olarak lökositozis (artış) görülür.

Kronik olaylarda yine kaşeksi ile seyreder. (hepsinde geçerli) Patognomik bulgusu yoktur. Epikardda kananalar ile karşılaşılır ama çok sayıda hastalıkta bu vardır. Karaciğer ikteriktir.

Koyunlarda progresif bir anemi ve zayıflama ile karakterizedir. Genellikle anaplazma varsa bir bölgede, babesia da vardır. Yani hepsi beraberdir.

-Eperythrozoonozis; Bunalr eritrosit yüzeyine yapışırlar. Koyun sığır domuz ve lamalarda enfeksiyon oluştururlar. Sürü içinde mortalite %10 a kadar çıkabilir. Tesadüfi bulunur. Ülkemizde yoktur.

Hemolitik anemiye neden olur. Hemoglobinüri ya görülmez yada çok hafiftir. Sphlenomegali vardır.

-Hemobartenollozis; Kedi dışında klinik önemi yoktur. Tün türlerde anemi oluşturabilir. Hemobartonella felis etkendir. Eritrosit yüzeyine yapışırlar. Makroskobik olarak belirgin solgunluk ve ikterus ile seyreder. Dalak ve sinuslarda generalize folliküller hiperplazi vardır. Aynı zamanda lenfoproliferasyon dikkat çekicidir. Dalakta lenfoid folliküllerde hiperplazi görülür. At hariç hayvanlarda makroskobik olarak bunlar normal yani fizyolojiktir. Eritrofagositozis vardır.

-Ehrlichiozis; Ricketsia familyasında yer alır. 3 türü vardır. E.bovis, e.canis, e.ovinadır. klinik olarak köpeklerde önemlidir. Türkiyede vardır. Diğer adı köpeklerin tropikal panlökopenisidir. Köpekler için öldürücü bir enfeksiyondur. Alman çoban köpekleri özellikle duyarlıdır. Bunlarda hemorajik sendrom oluşur.

Trombosit ve eritrosit sayısında belirgin derecede azalma vardır. İkterus belirgindir. İntersitisyel dokularda ödemle karakterizedir. Bunun yanında her zamna olan bulgusu epistaksi (burunkanaması) karakterize bir bulgudur. Ayrıca ülserler sindirim kanalı ve ağız boşluğunda, peteşiyel kanamalar da bulunur. Konjuktiva ve diş etinde de kanama ve ülserasyon görülür.

Mukozalarda da yaygın kanama vardır. Özellikle sindirim sistemi mukozasında peteşiyel tarzda hemorajik enteritisler vardır. Kemikiliğinde yine hemorajiye neden olur. Sidik kesesi mukozaları kanamalıdır. Mezenşiyel lenf düğümlerinde lenfadenopati vardır. Karaciğer normal boyut ve kıvamındadır ancak kanama alanları yer alır. Dalak normaldir, sphlenomegali yoktur. Yada çok hafif büyüme vardır gözden kaçar. Belirgin değildir. Diğerlerinden farkı sphlenomegali belirgin değildir ve epistaksis vardır. Santral sinir sisteminde lenfoplazmositik kuffing vardır. Yani perivasküler lenfositer ve plazmositer hücre infiltrasyonu görülür. Yine benzer şekilde akciğer damarlarında kuffingler manşetler ile karşılaşılır.

Kc de sinuzoidlerde dilatasyon portal damarlarda lenfoplazmositer hücre infiltrasyonu vardır. Nonprulent hücreler karşımıza çıkar. Etkenler bazofilik tarzda görülür. Atlarda çok hafiftir. Ödemle birlikte hafif peteşiyel kanamalar görülür.

-Trypanozomiozis; Bir hastalık grubudur.

T.congolense – paranagana.

T.cruzi – şagaz.

T.equiperdum – durin(vektör kullanmaz,temas yoluyla koitusla bulaşır)

T.evansi – surra hastalığı

T.brucei brucei – nagana

T.gambiensi – insanda (vektör çeçe sineği ile) uyku hastalığı

T.viva – souma hastalığı

İnsanlarında olduğu döngü vardır. Kross geçişler olabilir. Afrikada yaygındır. Anemi hastalığın baskın özelliğidir. Trombositopeni, hipoproteinemi ile karşılaşılır. Eritrosit membranlarında düzensizlik vardır. Bu yüzeylerde düzensiz ıg ve komplement birikimleri vardır. Buna bağlı olarak eritrositler kolay immunize olurlar. Eritrositlerin yaşam süresi yarı yarıya kısalır. Eritrositlerin yüzeylerine bağlanan Ig ve komplement ile lize olur ve diğer taraftanda eritrosit içine yerleşen trypanozomların toksik ve metabolik ürünleri sonucunda da hemolize olurlar. Aynı zamanda paraziter kökenli fosfolipaz etkisi de eritrositleri hemolize eder. Patognomik makroskobik lezyon yoktur. Ancak kronik olaylarda kaşeksi vardır. Vüzut boşluklarında sıvı toplanır. (hipoproteinemiye bağlı) ödem şekillenir. Lenf düğümleri büyür. Normalden 2 4 kat büyük şekil alır. Karaciğer ve böbrek normalden daha büyüktür. Lenf yumrularında generalize bendleşme ile karşımıza çıkar. Akciğerlerde mikroskobik olarak pigment yüklü makrofajlar görülür.

Kalp kasında multifokal kas atrofisi ve lenfoplazmositik infiltrasyonlar vardır. Kemik iliğinde bir yandan atrofi ve lenfoplasmositik infiltrasyonlar vardır. Kemik iliğinde bir yandan atrofi, diğer yandan eritrofagositozis( makrofajlarca fagosite edilme) vardır. Karaciğer kuppfer hücre hiperplazisi , periportal lenfositer hücre infiltrasyonu, remark kordonlarının atrofisi, hemen hemen tüm hastalıklarda görülür. İnfarktüs ve damar içinde infeksiyoz granulomlara neden olur. Küçük kapillarlarda fagosite edilmiş veya serbest halde kalan trypanozomlar damarları tıkar. Buna bağlı infarktuslar (özellikle beyinde) şekillenir. Lenf düğümlerinde, lenf nodülleri hiperplazisi vardır. Perifer sinuslar gözden silinir. Kronik olgularla beraber lenfosit hiperplazisi ortadan kalkar, lenf follikülleri boşalır. Ancak stroma ve kapsuladaki fibrozis nedeniyle lenf yumruları normal boyutuna inmez. Akut fazda lenfoproliferasyon, kronikte ise fibrozise bağlı lenf nodülleri daima büyüktür. Timusta atrofi, böbreklerde intersitisyel bağ doku artışı görülür. Diğer bulgusu da membrano proliferatif glomerulonefritistir. (hem membran kalınlaşması hem de hücrelerin artması)

C) Fiziksel ve Kimyasal Maddelere Bağlı Hemolitik Anemi

-Heinz cisimciği hemolitik anemisi; Heinz cisimcikleri eritrositlerin stoplazmasında çıkan bazofilik inkluzyon cisimcikleridir. Oksidatif yolla hemoglobinin denaturasyonu sonucu karşımıza çıkar. Hemoglobinin yapısındaki düzensizliği ve anormalliği gösterir. Soğan zehirlenmesi, soğanla beslenen sığırlarda özellikle heinz cisimciğiyle karşılaşılır. Atlarda fenotiazin uygulamalarında (antiparaziter), kedide idrar alkalileştirme için kullanılan metilen mavisi uygulamalarında, primakrin gibi antimelarial ilaçlarda doğum sonrası hemoglobinürisinde ortaya çıkar. Propilen glikol ve se eksikliğinde de oluşabilir.

Heinz cisimciği bir zehirlenme bulgusudur. (eritrositlerde) Antioksidan mekanizması ile yıkımlanma sonucu ortaya çıkar. Bunun kapasitesinin aşılmasına bağlı olarak eritrosit stoplazmasında karşımıza çıkar. Hastalık değil hastalık bulgusudur.

-Bakır zehirlenmesi; Heinz cisimcikleri görülür. Bakır eksikliğinde anemi meydana gelir, fazlalığında da hemorajik anemi görülür. Bakırın kendisi hepatotoksiktir.(fazla miktarı)

Akut zehirlenmede özellikle hemorajik anemiden ziyade sindirim sistemi etkilenir. Sarımsı yeşil parlak renkte ishalle karşımıza çıkar. Sindirim kanalı hemorajik ve ödematözdür. Hemorajik enteritise neden olur. Koyunlarda 20mg/kg bakır sülfat verilmesi ile şekillenir. Özellikle enzootik ataksi olan bölgelerde bakır yalama taşları konur. Fazla alımda da bakır toksikasyonu olur. Dikkat etmek gerekir.

1000ppm kuru maddede 3 ppm e erişirse,yani kuru madde içinde %30 bakır varsa kronik zehirlenmeye neden olur.

Karaciğerde fazla miktarda bakır salınımına bağlı olarak şekillenir. Fazla miktarda salınan bakır bu sefer serbest kalır, hepatotoksiktir, ağır metaldir. Bunun yanında eritrositlerde antioksidan defens mekanizması tükenir, oksidatif stres şekillenir. Böylece hemoglobin denature olur. Heinz cisimciği olarak görülür.

Bakır herşeyde lazımdır, normal yavru gelişimi, kırmızı ve beyaz kan hücrelerinin yapımında da kemikiliğinde de, kolesterol mekanizması için, myokard kontraksiyonlarında, glikoz metabolizması, beyin gelişimi için gereklidir. Özellikle bakır oksidatif enzimlerin yapısına girer. Eksikliğinde oksidatif defens mekanizması çöker. Buna bağlı olarak ta oksidatif strese karşı koymak için gereklidir.

Şiddetli ikterus karşımıza çıkar. Bu hemolitik kriz şeklindedir. Yani bakır fazla miktarda karaciğerden salındığı anda bir anda hemolitik krize sokar ve eritrositler lize olur. Bakır atılabilirse hayvan yaşar, ancak hemolitik kriz döngü halinde peşpeşe gelirse hayvan ölür. Bunun için de ikterus devamlı ve şiddetlidir. Bu kadar ikterus varsa hemoglobinürik nefrozis şekillenir.

İdrar şarap renginde, karaciğer büyük üzerinde solgun odaklar vardır. Hemoglobinürik nefrozis vardır. Bakır karaciğerde hepatotoksiktir, şiddetli nekroza sebep olur. Karaciğerde hepatotoksik etkinin göstergesi olarak yağlanma vardır.

Rodenin boyası bakırı boyar. Fazla miktarda bakır lenfositlerde toplanır.

-Soğuğa bağlı hemoglobinüri; Genç hayvanlarda, özellikle de buzağılarda ancak yaşlı sığırlarda da görülür. Özellikle kışın, hayvana soğuk su içirilirse, osmotik etkiye bağlı olarak (patogenez tam açıklanamamakta) eritrositler parçalanır. Hemoliz şekillenir. Buna bağlı olarak ta hayvanlarda hemoglobinüri görülür.

-Doğum sonrası hemoglobinüri; Doğum sonrasında sütçü ineklerde , doğumu takiben 2 ile 6. Hafta arasında çıkar. Hipofosfatemi ve atpnin azalmasına bağlı, eritrositlerin yaşam süresi kısalır. Aynı zamanda hücre içindeki enerji metabolizmasındaki (mitokondrideki) atpyi kullanarak eritrositler yaşar, bu kez de membran bütünlüğünü koruyamazlar anormal membran deformitelerine neden olur.

D) Eritrositlerin Mekanik Yıkımına Bağlı Hemolitik Anemi

Hidroanjiyopatik olaylarda, yani ateromlarda vs. de eritrositler gelişip buraya çarptığı zaman, sirkulasyona girdiği anda parçalanırlar mekanik olarak. İntravascular koagulasyon sonucunda ortaya çıkar. Gram negatif bakteri endotoksinine bağlı olarak gama faktörünü aktive ederler. Faktör 8 üzerinden de küçük kapillarlarda damar içi pıhtılaşma şekillenir. Yoğun pıhtılaşmaya bağlı olarak ta periferde fibrin ortadan kalkar ve kanamaya daha duyarlı hale gelir. Mikrotrombüslerde de çarpmaya bağlı olarak şekillenebilir.

E)Dalak Hipertrofisine Bağlı Hemolitik Anemi

Süperfonksiyon hipertrofisidir. Bütün enfeksiyonlarda da bu mekanizma dalağın süperfonksiyonuna bağlı olarak hemoliz şekillenir.yani gelen eritrositler(yaşlı) dalakta takılırlar, kendini ağ yapısının içinde esnetemezler, fagosite edilirler ve demir tekrar kullanılır.

Süperfonksiyonda bu normalin daha üzerindedir. Kendisine gelen her eritrositi bu kez parçalamaya başlar. Enfeksiyonlarda, otoimmun hastalıklarda, myeloid metaplazilerde, kan kemikiliği kökenli tümörlerde karşımıza çıkar. Pasif kronik konjesyonda (dalakta) kan bu bölgede toplanır ve ne kadar eritrosit varsa fagosite edilir.